El pasado mes de febrero asistimos al encuentro organizado por TRICALS, la mayor iniciativa internacional de investigación para encontrar una cura para la ELA, para debatir sobre la situación actual de los ensayos clínicos. A lo largo de las sucesivas conferencias celebradas se trataron diversos temas.
El primero de ellos estuvo relacionado con los biomarcadores, especialmente, con los neurofilamentos. Debatimos en qué magnitud debemos considerar que existe una reducción significativa en los niveles de este parámetro para hablar de un tratamiento efectivo. Es más, nos preguntamos hasta qué punto debemos siempre incluirlo en nuestros estudios.
En cuanto a los controles de los ensayos clínicos analizamos los pros y contras del uso de placebo y, si bien es cierto que es necesario, sobre todo en ensayos clínicos en fase III, surgieron preguntas acerca de cómo podemos diseñar adecuadamente estudios con múltiples brazos sin placebo que nos ayuden a hacer un ranking de potenciales medicamentos cuyos mejores candidatos sean avanzados a otras fases con más control. También nos preguntamos si podemos utilizar controles históricos teniendo en cuenta que los estándares de cuidados en distintas épocas no tienen por qué ser los mismos o si estamos listos para utilizar digital twins como controles.
Todos coincidimos en que para que un ensayo clínico en fase III prospere debe contar con un número suficiente de pacientes, un endpoint preciso y un beneficio claro, un porcentaje bajo de pacientes que dejan el ensayo y métodos estadísticos de análisis de datos simples. Además, también estábamos de acuerdo en que debe hacerse un uso razonable del tratamiento (el cual debe ser seguro), que debe contar con una población de participantes claramente definida con métodos de administración aceptables y una recolección de datos fuerte, para que así podamos establecer conclusiones aun cuando los endpointsno dan los resultados esperados. Finalmente, concluimos que debemos mejorar los consentimientos de los ensayos clínicos para que sean entendidos fácilmente por todos los pacientes.
Cuando tratamos los endpoints (uno de los más utilizados es la escala ALSFRS, que mide a nivel clínico la progresión de la enfermedad), hablamos sobre si debemos mejorar esta escala o establecer un nuevo protocolo para determinar si los tratamientos están funcionando. También nos preguntamos cómo podemos incluir nuevas tecnologías y biomarcadores que nos den información sobre los efectos del tratamiento. Todo esto a colación de que en los últimos casi 30 años sólo se ha aprobado un medicamento en Europa. ¿Hay un problema en el diseño de los ensayos clínicos o es problema de los tratamientos utilizados?
En EE.UU., por ejemplo, hay más de un medicamento aprobado para la ELA. Y esto supone un debate para los neurólogos: ¿es alguno de estos tratamientos óptimo para cada paciente? ¿habrá un efecto mayor si combinamos los distintos medicamentos? Si fuera así, ¿cómo se deben preescribir? ¿Combinados o de manera secuencial? Todos ellos tienen mecanismos de acción diferentes y se han estudiado de manera diferente, aunque sus resultados deberían ser extrapolables a toda la población. Y en cuanto al desarrollo de los ensayos clínicos futuros, surgieron las siguientes preguntas: ¿qué medicamento base incluimos? ¿seguimos con el Riluzol, empleamos otro, o combinamos varios?
Las respuestas a todas estas preguntas sólo vendrán a través de un trabajo de investigación conjunto entre todos los expertos.
Eso sí, todos estamos de acuerdo en que debemos entender el ecosistema de todos los involucrados en el mundo de la ELA: cuidadores, neurólogos, investigadores, pacientes, reguladores, necesidades locales, pagadores, decisores políticos… Así, el protocolo debe ser riguroso, diseñando un estudio científico con endpoints innovadores, que siga las guías de estudio, pero que también añada valor a lo que ya hay y que tenga en cuenta la opinión de los afectados.
En definitiva, debemos seguir trabajando todos juntos, unidos contra la ELA.
